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起初只是美国超大炼油厂 平凡的一天
1800人忙着工作
大规模爆炸事件毫无警讯 震撼了整个工厂
8公里外都能感受到爆炸威力
几十人受伤
15人丧命
紧急救援行动立刻展开
美国15年来最严重的工业灾害
重创了一个结构紧密的社区
如今调查人员得找到出错肇因
是人为失误？设计有瑕疵？ 还是恐怖攻击
灾难不会凭空发生
而是关键事件的连锁效应
让“重返危机现场”
为您剖析致命时刻的线索
重返危机现场3
德州炼油厂大爆炸
北美洲，德州
墨西哥湾
美国每秒燃烧近4000加仑汽油
几乎占全球产量的一半
许多汽油都由这座炼油厂生产
这可说是美国 依赖汽油之经济体的心脏
这个几十亿产业的前线
就是休斯敦东南方56公里的 德克萨斯市
4万人住在3座大炼油厂附近
其一属于全球第二大汽油公司
也就是简称BP的英国石油公司
这座炼油厂提供1800个工作机会
厂房辽阔，占地5平方公里
每天处理 多达1100万加仑的汽油
大量的可燃液体时时都有危险
汽油工业有严格的安全规范
这些规范可是其来有自
打从20世纪70年代以来
美国已经有100多个石油工人 死于工业意外
英国石油的德克萨斯市炼油厂 安全纪录好坏参半
有工人在至少六起意外中丧生
2004年9月 2名工人被活活烫死
职业安全卫生署判定英国石油 “故意违反”安全规范
BP宣称已经整顿工厂
我们在德克萨斯市
所采取的措施没有上限
务使厂房安全为上
但是911之后 炼油厂又面对新威胁
美国对汽油的需求节节上升 以致备用产能吃紧
若这里遭到攻击 可能会瘫痪全球最大经济体
所以联邦调查局认为
这些炼油厂是美国 前五大恐怖攻击目标
2003年3月23日
凌晨2点，BP炼油厂 晚班操作员操作蒸馏塔
蒸馏塔上个月关闭 进行例行维修
维修工作通常是数年一次
如今操作员必须重新启动
启动过程长达12小时
而且多数程序必须手动完成
因为牵涉到人为失误风险 因此这是炼油厂最危险的工作
蒸馏塔的功能就是蒸馏生燃料 分离较重与较轻的成分
液态生燃料进入蒸馏塔的途中 由加热炉加温
较轻的成分会蒸发
蒸气升到塔顶
再由管子排送出去
蒸气经过冷凝器液化 接着便被抽走
提高汽油效能
此时抽取留在塔底的较重残余物
这些成分用来制造沥青等产品
如果蒸馏过程制造出太多蒸气
操作员便排放多余气体降压
这些气体最终抵达安全出口 亦即排放烟囱
控制室在1小时后听到警报声
蒸馏塔的进料超过建议标准
操作员不顾安全规范 直接关掉警报
继续为蒸馏塔加料15分钟
这是非正式的例行应变措施
而且先前也用过许多次
凌晨5点，日出前1小时
建筑工程师大卫柯罗上班
大卫的办公室 是20米长的拖车
排放烟囱就在眼前
虽然他在英国石油炼油厂 只工作了8个月
大卫与其妻子乔琪安 与同事已经成为莫逆之交
他们都是朋友，处得很好
感情非常融洽
詹姆斯与琳达罗威 也是大卫的朋友
9点50分，蒸馏塔换班
电脑指出油料高度已回复正常
领班决定进入 启动蒸馏塔的下一个阶段
操作员开始送进更多燃料
几分钟后
领班接到电话
他的儿子在学校摔断手
他请同事代为控制监督
10点，操作员点燃 蒸馏塔加热炉的燃烧器
展开蒸馏过程
加热送进蒸馏塔的液体
此后多数功能便是电脑操作
启动过程最危险的阶段已结束
12点40分
一切运作似乎正常
接着高压警报器响起
操作员检查蒸馏塔油位指示器 没有发现任何异状
他们判定蒸馏过程 可能产生太多蒸气
为了减缓速度 他们关掉加热炉两个燃烧器
降低进料的温度
操作员也从安全出口 即排放烟囱排出过剩气体
压力果然开始减低
下午1点前 工人开始在蒸馏塔附近休息
已经1周未发生意外
为了奖励员工的安全纪录 管理阶层请大家吃午餐
工人吃得津津有味时
有部白色小货卡 驶进主要处理单位
这是炼油厂众多卡车之一
没有人多加注意
工人当中有罗夫狄恩 以及妻子艾莉莎
罗夫受雇于此8个月 担任钢构装调领班
艾莉莎32岁
在附近拖车内担任行政人员
他们都趁午休时间见面
大家都很开心，有人请吃饭
建筑工人个个都很乐
工人用餐结束后
大卫柯罗集合大家开例行会议
艾莉莎也到拖车内开会
此时白色小货卡 停在排放烟囱附近
司机并未关闭引擎
并悄悄地离开
不知情的员工身陷险境
全球最大的炼油厂之一 即将大祸临头
德克萨斯市的英国石油炼油厂
操作员已经开启蒸馏塔11小时
高风险的程序似乎都照常进行
但是将近1点20分时 员工起了戒心
他们看到白色货卡下 渗出一滩液体
虽然不确定成分 但是很有可能是易燃物
更糟的是货卡引擎转速升高
却没有人看到司机
员工为了预防不测，纷纷逃命
罗夫狄恩正在附近操作堆高机
他的妻子艾莉莎 与其他21个员工在拖车里
其中包括她的朋友大卫 琳达与詹姆斯
没有人听到外面的骚动
我没听过这么大的声音
非常大声，犹如世界末日
罗夫放眼所及 炼油厂已经火舌四窜
8公里外都能感觉爆炸的威力
大卫柯罗的妻子乔琪安 在德克萨斯市市郊忙碌工作
当地电视台在爆炸后几分钟 便播出火烧炼油厂的画面
乔琪安立刻认出丈夫的公司
我心跳加快
腹部一阵恶心
我当时似乎想尖叫
大家很快就知道这是重大灾难
乔琪安在慌乱中打给丈夫大卫
他的手机或拖车内的电话 都没有应答
死伤人数可能会越来越多
爆炸导致罗夫狄恩一阵晕眩
但是他突然想到 妻子可能是首当其冲
他冲向拖车 但那里已经空无一物
他找不到艾莉莎
我不记得当初有何感想
我只记得自己唯一的念头 就是找到她，然后逃命
大卫柯罗也在拖车内
他因为爆炸而昏过去
而困在瓦砾堆中
他受重伤
一脚骨折、脚跟被压伤
而且六节脊椎骨断裂
但是他如果不快点离开 便会被烧死
大卫恢复意识之后 努力想挣脱
尽管行动不便
他硬拖着自己离开最危险之处
然后四周依然都是火舌
大卫寻找逃生路线时
看到罗夫正在寻找妻子艾莉莎
两人都不知道自己身在何方
没有一样东西认得出来
所有东西都炸得粉碎
大概只有前线之外比这里更惨
简直是人间炼狱
此时伊娃罗威正在路上 回家探访父母詹姆斯与琳达
她住在达拉斯附近
两地车程有4小时
她没办法常见到父母
当时离复活节只剩几天
她正期待回家与家人过节
我心情很好
开着车享受人生
伊娃不知道炼油厂爆炸
也不知道父母受困
包括罗夫的妻子艾莉莎
乔琪安的丈夫大卫 都未脱离险境
而且并非人人都能逃过一劫
许多人非常震惊
天摇地动、窗户也抖个不停
我们有感觉、跑出屋外便看到
我差点站不住，就像地震
200个消防员赶往炼油厂
现场在我看来简直是核爆
一切都炸得精光
当天我所看到的景象
是多数人一生都不会目睹
我也希望他们永远别看到
急救部门必须立刻应变
几百万加仑的可燃物 就在火场几米外
大卫柯罗瘫在地上 有毒气体导致他呼吸困难
两名同事恰巧发现他 便把他拖到安全地带
我怎么逃出来的？
为什么我能逃过一劫？
我相信大家都有守护天使
当天刚好有天使看护我
医护人员在现场照料重伤患者
并且做好安排以利伤患
立刻送往最近医院
可调度的直升机与几十辆救护车
忙着将伤患送往医院
大卫柯罗的妻子乔琪安 获知丈夫还活着
然而她看到他的模样很震惊
他就像被绑在车后拖行
我对他说“我爱你”
“很高兴你还活着”
但是并非所有人都脱离险境
罗夫狄恩继续拼命 搜寻妻子艾莉莎
我只想着要拼命挖
但是我拼命挖似乎毫无进展
正当他认为再努力也没用
却看到妻子办公室的瓦砾堆
他在底下找到一个人
就是艾莉莎，而且还有气
她昏迷不醒，不过还活着
有件厚重家具阻挡爆炸威力
救了她一命
同在拖车内的詹姆斯 与琳达罗威仍旧下落不明
他们的女儿伊娃离德克萨斯市 只剩下45分钟车程
却尚未听说爆炸事件
先前发生严重爆炸
有目击证人打来指出 地点是在英国石油炼油厂
她听到新闻立刻打给母亲
却没有回应
我知道出事了 否则她一定会接电话
那次却没接
我真的希望她接起电话
我好希望她接电话
镜头回到爆炸地点
消防员花了两个多小时才灭火
美国第三大炼油厂 成了一片焦土
总共170人受伤
15人丧生
11个人死在拖车里
却还不知道伊娃的父母 是否也在内
许多尸体烧得焦黑
无法靠肉眼辨识
隔天伊娃交出父母的医疗记录
她终于得知两人都不幸丧生
我立刻开始发抖 全身抖个不停
双手、手臂、双腿都拼命抖
我无法强迫自己静止
而且这种情形持续了半年
我发抖了半年
爆炸幸存者也有严重创伤
最令我困扰的事情
就是我什么都无法做
有好一阵子我都梦到 自己与朋友聊天
我不知道是不是很失常
但是我很困扰
这起灾害导致德克萨斯市 陷入悲痛
每个人都在问 是什么原因导致这场梦魇？
现在我们展开深入调查
揭露一连串的悲惨事件
找出德克萨斯市爆炸的导因
首先赶往现场的人员 并非工业意外调查员
而是联邦调查局的探员
他们在事发后几小时便抵达
因为现在盛行全球恐怖主义
各个重大爆炸事件 都令调查局起疑
德州炼油厂更是格外令人担忧
自从911事件后，这些炼油厂 便成了“高价值”目标
很可能是残暴恐怖分子所为
探员担心这起灾难可能是 国内新一波恐怖活动的滥觞
他们首先询问目击证人 寻找线索
探员立刻注意到 证人口中的白色货卡
好几个目击者都记得 听到货卡引擎的巨大运转声
然而他们并未看到驾驶员
探员必须调查这些事 是否另有可怕涵义
正当他们认为调查有眉目
其他目击者的证词 也让案情更明朗
探员发现爆炸前6分钟
有人看到有液体涌出排放烟囱
货卡离烟囱距离不到9米
他们发现喷涌的液体可以解释 引擎为何隆隆作响
引擎的化油器通常会 加压干净空气与燃料
燃烧燃料，引擎得以运转
白色货卡并未吸入普通空气
引擎充满油厂外流液体的 石油化蒸气
所以司机虽然不在车上 引擎转速却升高
运转中的引擎的星星火花 便能点燃蒸气
外流的液体似乎是爆炸元凶
现在看来已经不是恐怖活动
联邦调查局将本案 移交给其他单位
1900公里外的华盛顿特区
就是接手调查的联邦单位
即简称为CSB的 化学安全与危害调查委员会
该单位成立于1998年 职责便是调查工业意外
这个单位独立于 政府其他部门之外
委员会成员直接由总统指派
并且由参议院批准
一组人马在爆炸隔天 抵达德克萨斯市
率队的是主任调查员 唐侯姆斯壮
这些老到的律师 在炼油厂工作多年
外界公推侯姆斯壮 是石化安全的专家
过去10年来 他调查一连串重大工业意外
媒体称他是“安全传教士”
他最能适合负责调查 众所瞩目的案件
如此严重的灾难
当然会引起大众关注
无论媒体
无论社会大众或国际 都很关切
侯姆斯壮明白 调查过程一定快不了
关键证人不是丧命就是受伤
多数证据都毁于爆炸
而且爆炸地点也不安全
至少有一件事显而易见
目击者的证词都直指排放烟囱 便是灾难关键
白色货卡车下渗出的液体 就是源自烟囱
侯姆斯壮知道排放烟囱 是蒸馏塔最后的安全出口
其功能是排放气体 病容纳少量的液体
然而油料不可能 溢出35米高的烟囱
某个环节一定出了极大差错
哪个环节呢？
调查小组必须开始从爆炸地点 搜集具体证物
尤其得找到 主要作业单位的电脑硬盘
硬盘有蒸馏过程的 完整电子记录
调查过程却立刻受阻
爆炸排放出致癌的苯气体
需要好几天才能飘散
调查人员不知道 何时搜集证据才安全
美国的石油业急于得到答案
这起灾难只是悲剧个案
还是有可能在他处重演？
美国各处的炼油厂 都有相同的蒸馏塔
如果这些蒸馏塔不安全
石油业将遭到重创
这起爆炸原因无法确定
石油价格创下历史天高
全球最大经济体面临崩溃危机
大爆炸震撼了德克萨斯市 英国石油炼油厂
170人受伤
15人死亡
联邦调查局已经排除 恐怖攻击的可能性
如今得靠化学安全委员会的 唐候姆斯壮等人
查出意外原委
侯姆斯壮知道灾难原因 可以追溯到可燃液体
而且这些液体从排放烟囱涌出
烟囱连接蒸馏塔
侯姆斯壮怀疑 液体就来自蒸馏塔
然而他不明白这些油料 为何流到排放烟囱
更不了解怎么会涌出烟囱
蒸馏过程中，塔中的液体 油位不该超过2米
侯姆斯壮知道油料要涌出来
必须超过正常油位46米 才能冲到塔顶
但是蒸馏过程 有一连串安全装置加以预防
首先，排液控制阀自动调节 从塔底排出的液体流量
如果流量太大
阀门就会开得更大
油位便会下降
第二，控制室的操作员 观察油位指示器
就能随时知道蒸馏塔有多满
指示器还有个油位高度警报器
蒸馏塔过满 警报器便会发出声音
此外还有第二个备用警报器
这套系统应该是滴水不漏
如果侯姆斯壮的怀疑无误
这些安全措施一定全部故障
他必须明白 蒸馏塔在爆炸前的状况
因此他开始访问目击证人
他很快就发现 蒸馏塔在爆炸当天重新启动
这种巧合不容忽视
尽管启动蒸馏塔 有严格的安全规范
过程其实相当危险
难道这个原因与爆炸有关？
侯姆斯壮开始询问 负责启动的操作员
发现自己的理论可能没错
他发现晚班操作员 违反安全规范
凌晨3点刚过
控制室的警报器大响
警告油位略微超过2.5米
但是操作员关掉警报器 静观其变
他告诉侯姆斯壮，进料过多 无视警报的做法很平常
进料开始在蒸馏系统中循环
蒸馏塔的油位通常便会降低
他宣称过度进料不只节省时间
也能避免稍后加满的不便
这是平常的惯例
操作员让油位升到4米
相信日班操作员开始循环进料 油位便会下降至2米
侯姆斯壮发现安全措施 有明显漏洞
可能导致爆炸
然后他询问日班操作员 对方也支持同事的做法
他值班期间 随时注意油位指示器
并未看到任何警讯
油位一直都在3米之下
显然循环线寻访 只会导致侯姆斯壮调查碰壁
然后侯姆斯壮决定再仔细检验 油位指示器的设计
他就在此有了第一个突破
他发现指示器有致命设计缺陷
指示器的最高测量油位 只到3米
3米在操作员的控制表上 便是百分之百的高度
指示器无法侦测 3米以上的高度
更糟的是 因为指示器有这种设计
油位如果超过3米 指示器甚至显示高度往下掉
侯姆斯壮发现操作员的证词 并不代表启动过程安全无虞
他认为自己可能找对方向
不过即便上述失误发生
应该还有其他安全装置 可预防爆炸
第二个警报器位于第一个之上
在油位超过2.5米时 应该会警铃大作
然而没有任何人听见
侯姆斯壮集中心力 调查这个备用警报器
他检查英国石油公司工作单
又发现另一个致命错误
这个警报器在爆炸发生前 就已经故障
却没有任何修理记录
现在侯姆斯壮知道 蒸馏塔有两个油位警报器
一个遭到关闭
另一个则打从一开始就故障
然而即便警报系统有异
还有其他安全装置 可以防止塔中油料上升
排液控制阀自动调节油料高度
如果油位过高
阀门会自动打开 将多余油料排出蒸馏塔
难道这个装置也有缺陷？
因为无法进入爆炸现场
调查人员无法确定
侯姆斯壮询问日班操作员 确定油料是以正常速度排放
却惊觉发现操作员根本不知道 他应该检查这一点
这是严重疏失
光是这个失误 并不足以酿成大难
安全规范要求领班随时待命 监督“启动”过程的油料流量
侯姆斯壮找上领班 又有另一个突破性发现
他在10点之前接到电话 得知儿子摔断手
领班离开岗位
交由同事控制
侯姆斯壮采访代班领班
对方的供词令人震惊
原来他从未操控启动过程
因此并未注意 由蒸馏塔排液的流量
侯姆斯壮至今已发现操作不当
设备未及时维修
领班在重要时刻擅离职守
侯姆斯壮心里已经很确定
有瑕疵的启动过程 就是爆炸肇因
但是他仍旧缺乏明确证据证实
2005年4月1日
爆炸后1周，调查小组 终于等到久候的消息
他们可以进入爆炸现场了
调查人员仔细检查瓦砾堆
拍了200张照片及录影画面
爆炸摧毁了大量证据
但是最重要的证物完好无缺
就是蒸馏塔控制室的电脑硬盘
硬盘相当于飞机的“黑匣子”
内有蒸馏塔所有关键过程的 电子记录
侯姆斯壮终于得到 希望能证实推论的证物
他立刻检查排液控制阀的资料
果然就是问题核心
爆炸当天早上
控制阀并未设成“自动”
而是设成“关闭”
阀门并未调节排出的油料
早上9点52分
日班操作员开始进料
3个小时以来 不断抽取油料到蒸馏塔
却没发现所有油料都未排出
此时领班也没发现流量不平衡
这是相当致命的危机
侯姆斯壮仍旧需要判定 油料如何溢出塔顶
他回头检查硬盘资料
发现下午1点过后没多久
也就是爆炸前不到20分钟时
蒸馏塔的液压阀强遭打开
这些阀门是用来控制气流 而非液流
电脑证实油料的确到达塔顶
并且从气管溢出
阀门一旦大开
油料便能冲进排放烟囱
很快就填满35厘米高的烟囱
从烟囱口喷涌而出
侯姆斯壮的预感确定无误
启动过程的一连串致命失误
就是酿成大难的肇因
英国石油公司得知事发经过
立刻坦然接受爆炸责任
但是该公司两个月后
却归咎基层员工
这导致许多德克萨斯市居民的不满
他们知道英国石油炼油厂 安全记录不佳
认为同事只是代罪羔羊
唐侯姆斯壮也有同感
他同意怪罪少数人的做法 太过轻率
归罪于某人只能得到一个结论
只要解雇某人，便能解决问题
侯姆斯壮要查明 多久以前就出现安全问题
他回头检查 失事现场找到的电脑硬盘
硬盘保存数年前 蒸馏塔启动过程的完整记录
他发现可怕的“虚惊事故”目录
这些记录证实夜班操作员所言属实
在启动过程无视安全规范 的确是惯例
先前16次启动过程
便有13次的油位高于3米
超过油位指示器的最高标准
这些前例都可能酿成大难
炼油厂经理却未妥善调查疏失
显然这起爆炸之前的安全文化
就有待改进
侯姆斯壮接着着手调查 最多死伤的拖车位置
他很关切拖车离排放烟囱 为何仅有37米
他想了解英国石油如果解释 拖车为何暴露在危险中
他认为这种风险不言而喻
而且这并非头一起...
员工死于拖车内的意外
1995年，宾州石油炼油厂
有部拖车就设于 两个大油槽附近
油槽爆炸导致5名员工身亡
调查之后便告诫业者 拖车切勿置于可燃物附近
英国石油却不顾警告
他们认为办公室设在 工作地点附近的方便性
比安全考量更重要
侯姆斯壮发现英国石油 试图辩称拖车位置并无不当
并提出复杂的风险计算结果
该公司认为拖车的安全性 与员工使用时间长短有关
尽管距离排放烟囱相当近
因为拖车多半无人使用
员工的风险便相当低
侯姆斯壮发现这种逻辑 有严重缺陷
只要位于拖车内 就是接近高危险处理单位
无论接触风险的时间
是几周或一年都一样
只要在拖车内就有风险
散漫的操作安全认知 加上员工暴露在危险中
两者是致命组合
尤其德克萨斯市已经发生过 一连串致命事故
德克萨斯市的问题已存在多年
炼油厂安全有极大疑虑
员工上班都忧心忡忡
因为极有可能碰上可怕意外
每天上班都觉得这死神威胁 并不合理
这座炼油厂多年来害死许多人
显然这里有恶灵侵扰
应该关闭油厂
立碑刻上死者姓名
然后一去不返
甚至在爆炸发生前
德克萨斯市的工厂 就是美国最危险的炼油厂
20世纪70年代以来
此处的事故夺走30多条人命
我认为这些意外并无关联性
这里的确曾经发生不幸
我们每次也都深感遗憾
然后侯姆斯壮认为英国石油 近年的安全问题都有关联性
线索直指该公司 高层主管难辞其咎
美国10年来最严重的工业意外
导致德克萨斯市的 BP炼油厂15人丧命
现在有许多人担心亲友
这是德克萨斯市悲惨的一天
化安委员会的唐侯姆斯壮等人 正在调查炼油厂事故纪录
尽管英国石油宣称已着手 整顿不良的安全纪录
调查小组却发现相反证据
1998年
某份英国石油伦敦董事会的 内部备忘录
下令炼油厂经理 删减25％的营运预算
删减成本就是酿成大难的主因
蒸馏过程的最后安全出口 就是排放烟囱
尽管启动过程出现许多疏失
有效的安全出口应能避免悲剧
但排放烟囱却是古老设计
已经有50多年的历史
侯姆斯壮发现在2002年
BP决定不以现代安全燃烧系统 汰换排放烟囱
这种尖端设备可应付过多油料
方法就是燃烧过多废气
这种新设计便能预防这起事故
这就是公司不正视风险的后果
他们知道有危险
他们都非常清楚
有机会采取行动时
却纹风不动
汰换排放烟囱的成本 不到600万美元
约是德克萨斯市炼油厂 一天的产能收入
对于当地员工而言
这笔费用本来是相当小的代价
人才是最重要的
不是工厂
不是公司本身
员工才是重点
大卫柯罗遭逢意外半年后 才能再次行走
伤口仍旧令他痛苦不堪
内心的创伤要痊愈才最费时
他不再是以前的他
他以前非常自在、好相处
现在却很愤怒自己失去朋友
造成我们夫妻相处很大的问题
如同大卫
罗夫狄恩的妻子艾莉莎 也是脊椎断裂
她必须拿掉胆囊
而且全身有20％的灼伤
获救后有好几周
医生都告诉罗夫她可能捱不过
内人此生都得承受这种伤痛
我们此生永远得面对这起意外
我当然很愤怒
恐怕永远不会气消
伊娃罗威也努力振作起来
爆炸发生1年多
她仍无法接受父母丧生的事实
一下子突然失去他们两人 实在很痛苦
但是我很庆幸他们相互陪伴
我当然希望他们两人都还在世
然而我无法在他们当中作选择
我很庆幸他们一起离开
爆炸事件之后
英国石油已拨款10亿美元理赔
包括前领班在内的6名员工
控诉公司毁谤都获得胜诉
因为公司不当归咎于他们
英国石油已另外派人 督导德克萨斯市炼油厂
改善员工训练计划
该公司迁移拖车位置
也开始更换排放烟囱
如今正在全面革新 全球的各作业单位
==================================== 记录片之家倾情奉献 http://www.jlpzj.com/ 本字幕仅供学习交流，严禁用于商业用途 ==================================== 摘订 时间轴调整 校对: jerry36