往下拉 转向你右边
太用力会弄断
出不来 鲍伯 往前按下开关
一个故障灯泡让新型喷射客机无法落地
这么贵的飞机 居然连两毛钱的灯泡都会出问题
为了修理这个小故障 却酝酿出更严重的问题
高度还在2千吧？ 怎么回事?
飞机坠落一座偏远沼泽
生还者又面临新危机
飞机燃油布满沼泽
不要点火柴
美国东方航空401号班机失事 彻底改变飞安史
这起事件为调查指出 所有客机驾驶舱的潜伏危险
HDChina.org 高清PT站 2010.05.29 ==================================== 本字幕仅供学习交流，严禁用于商业用途 ==================================== 摘录/时间轴:cartoonpig9
空中浩劫
节目为真人真事
取材自官方报告和目击者证词
谁在驾驶飞机 (东方航空401号班机)
1972年12月29曰
这是巨无霸客机刚起的时代
这架飞往佛州的L-1011三星 是当年最先进的客机
洛克希德三星客机 性能绝佳的飞机
动力惊人 拥有许多创新设计
这架东方航空喷射客机 客舱宽敞安静
机上更有一流服务
鲍伯洛夫特是东方航空401号班机机长
他驾驶飞机已有30多年经验
艾伯史塔史提尔是副机长 第二副机长是唐诺雷波
这架喷射客机从寒冷的纽约出发
现在即将在迈阿密落地
欢迎来到迈阿密 气温70度出头 今晚是好天气
放下起落架
东方航空维修专员安吉罗唐纳戴尔没当班
他搭上便机回迈阿密
今晚的班机载有176人
多数人都准备南下过新年
朗和莉莉殷凡提诺是新婚20天的夫妇
他们刚和朗的家人度完圣诞节
安全带指示灯跟平常一样亮起 飞机展开最后进场
我透过窗户看到灯光和机场
这班客机在近午夜 准备降落迈阿密国际机场
史塔史提尔驾驶飞机 雷波照表进行落地检查
雷达 关闭
液压系统确定
35 33 放下起落架
机长发现一个问题
伯特 那个手把放下了吗？
机头起落架没放下
显示机头起落架锁定的灯号没亮
我再收起来一次
起落架或许没有完全放下
洛夫特再放下一次
起落架的声音在整架飞机回响
那会发出很吵的声音
老经验的机组员都很熟悉
机师收放起落架好几次
我们不担心 有时就会这样
我们只是对看说 真是的 这下得晚回家了
灯号还是没亮
洛夫特不确定前起落架是否锁定
如果没锁定就落地可能会发生严重意外
塔台 这是东方航空401号班机
看来我们得开始盘旋 有个机头起落架灯号没亮
东方航空401号班机 收到
直接爬升到2千尺
转回近场管制频道 1286
要我测试灯号吗？
检查一下吧
航空技师雷波进行昵称为"圣诞树"测试
点亮驾驶舱内所有警示灯 确认灯号是否正常
机头起落架灯号没有通过测试
可能是灯泡烧坏
但也有发生双重故障的 极小可能性
也就是灯泡和起落架同时故障
鲍伯 你动一下灯泡好吗？
但机长碰不到故障灯泡
地面航管中心指挥401号班机 爬升至2千尺
远离机场盘旋直到修好故障
要我接手吗 鲍伯?
他要我们用哪个频率 伯特？
1286 我来跟他说
就在红色那个上面 我从这里碰不到
我也拉不出来
当晚没有月亮
飞机逐渐飞离迈阿密 机外变成一片漆黑
天色突然又变得黑暗
这表示我们回头飞往西边的大沼泽地
副机长史塔史提尔正在驾驶飞机
但机长洛夫特需要他帮忙修理故障
开启自动驾驶 好的
三星客机备有 史上最精密的自动驾驶系统
飞机甚至可以自动落地
史塔史设定系统在2千尺飞行
看你能不能拿出灯泡
好了
灯泡终于被取出
理查佩格鲁斯基是航空工程师
他经常搭乘这个航班 也知道飞机发生技术问题
机师往大沼泽地飞去
我知道飞机出了问题
因为飞机延误时会盘旋
这个扰人的故障并未修复
现在史塔史提尔无法装回灯泡
往前按下开关
好了 你刚才是往旁边按
东方航空401号班机 左转前往300
300 东方航空401号班机
下去看机头起落架有没有放下
飞机电源舱就在驾驶舱下方
这个昵称为"大洞"的舱室 是宽体喷射客机特有的设计
从这里可以看见前起落架装置
有手帕吗？ 这样我能抓得更紧
往下拉转向你右边 有东西能让我包着吗？
现在往你左边转一次 下去看看那个东西...
出不来 鲍伯
如果有钳子 就能用面纸垫着夹出来
我可以给你钳子 但太用力会弄断 相信我
这太夸张了
下去看有没有对齐红线 只要确认这点就好
这么贵的飞机 居然连2毛钱的灯泡都会出问题
机师正尽力修理故障
客舱内的佩格鲁斯基 在窗外看见意外景象
我可以看见塔台在右边远处
但飞机好象已经开始下滑
我觉得很奇怪
佩格鲁斯基注意到机师还没发现的事
飞机已经越来越接近下方的沼泽
装错边了？
看起来是直的 你对不准那个洞吗？
我不懂那个为什么卡住
总是会出问题 我们本来能准时落地
没有亮绿灯 就无法确认起落架是否锁定
航空技师唐雷波现在来到机腹
电源舱有窗口 他应该能看到前轮是否锁定
可恶
我在下面看不到
我看不到 没放下吗？
我看不到 外面很黑 我开了小灯什么都看不见
轮舱有开灯吗? 什么?
轮舱有开灯吗?
洛未特机长忘了 打开照亮起落架的机外灯
现在试试看
迈阿密国际机场航管员查理强森
刚处理完另一架出问题的喷射客机
国家航空607号班机顺利落地
消防车已经出动 但没出事
他发现东方航空401号班机 似乎从2千尺下降到9百尺
但他不觉得太担心
雷达连续几次扫描 常会出现错误读数
东方航空401号班机 现在情况如何？
很好 我们想回航进场
洛夫特机长自认 很快就能确认起落架锁定
他想飞回机场
东方航空401号班机 左转到180
飞机向西飞离机场
接着要花几分钟等候降落
鲍伯马齐斯在大沼泽地 和一个朋友捕青蛙
东方航空401号班机呼啸飞过
我看到天上有灯在闪
当时很黑 西边看不到地平线
可以清楚看见飞机的高度
机师突然发现一个惊人状况
飞行高度有更动吗? 什么？
高度还在2千吧？ 怎么回事?
我看到客舱灯开始闪烁 然后听到巨响
飞机猛烈弹动了一下
接着突然就坠机了
强森发现401号班机的高度降到海平面
东方航空401号班机 你们的询答机没有回应雷达
你们现在飞行高度多少？
东方航空401号班机没有回应
另一架飞机发出惊人通报
迈阿密塔台 这是国家航空611号班机
我们看到一阵闪光 好象来自西边
不知道那是什么 但还是通知一声
在黑暗的偏远沼泽
坠机生还者发现自己面临梦魇
马齐斯迅速赶往坠机现场
我已经尽快赶过去
但还是花了15分钟才抵达坠机现场
理查佩格鲁斯基意外生还
我知道自己受了重伤
我看到衣服从身上垂落 上衣几乎都掉光
我看见手臂皮肤掉落
我也知道 人在休克时不会感到疼痛
所以我很清楚自已受了重伤
我开始想我很快就会觉得痛了
但我必须保持冷静离开那里
因为在那种状况下 待在沼泽越久越危睑
朗殷凡提诺在坠机后昏迷
他在沼泽中苏醒
我被甩出很远
远离所有人 我身边都没人
莉莉
他身受重伤
坐在他旁边的新婚妻子莉莉 现在不见踪影
沼泽浇熄了最初的火势
但2万公斤的飞机燃油 开始漏出流进沼泽
一有火花就可能发生大爆炸
不要点火柴
我们身上都是飞机燃油
最糟的是在坠机生还后
却有人做了蠢事
点燃火柴害大家被炸死
那是我最担心
一心想救人的马齐斯跳进沼泽
他接触到飞机燃油 皮肤立刻一阵刺痛
我的腿被烫伤 后来治疗了约1周
别担心 我抓到你了
马齐斯救起数十人 许多人免于淹死
远离其它生还者又无法移动
殷凡提诺面对另一种生命威胁
不久后我就听见草丛里有鳄鱼和蛇
它们从旁边经过 我能听见鳄鱼低吼
因为它们开始回到自己的栖地
我只怕被鳄鱼或蛇攻击 因为我毫无自卫能力
海岸防卫队直升机 立刻被派往坠机地点搜寻
但在漆黑夜色中 他们找不到飞机残骸
马齐斯试着指引军方的直升机
我看得见他们飞错了方向
我一直挥舞灯光 直到他们看见转头飞来
我们好象在沼泽里待了很久
然后才听见直升机的声音
那是最让人欣慰的声音
这表示有人知道我们在哪里
坠机后不到半小时 海岸防卫队就抵达现场
但最近的降落地在1百公尺外
马齐斯赶去找直升机 载救援人员回到坠机地点
他最早载到的人是救援人员唐许奈克
我跑到空气船旁边
他问我其它救援人员在哪里
我说就只有我 走吧
后来他开到沼泽空旷处 说只能到这里
因为他不想撞到人
他说那里到处都是尸体
唐许奈克开始搜寻生还者
我走到在一段距离外 就看见的一个大东西旁边
这才知道那是飞机的机头
他意外发现机长洛夫特 没在坠机中丧生
他状况很糟
他有撕裂伤 我知道他肋骨断了
我看得出来他吓坏了
所以安慰他说现在只有我 但其它人快到了
你要撑下去
我快死了
他说他快死了 我跟他吵起来
我尽力让他撑下去
我感到很无力
因为那时只有我一个人
我转头看着迈阿密的方向
心想其他人到底在哪里？
那时我就看到50盏灯逐渐接近
我心想 感谢上帝
副机长史塔史提尔 在坠机中身亡
机长洛夫特不久后在现场死亡
生还的唐纳戴尔和雷波被送往院
这场坠机共有77人生还
造成99人丧生
在天亮前所有生还者 都被送往迈阿密各家医院
殷凡提诺是挣扎求生的许多伤者之一
有个牧师过来帮我做临终仪式
当时我就知道自己伤势严重
那感觉很恐怖
当然那时我还在问 他们找到莉莉了吗?
你能想象当晚情况一团混乱
莉莉
莉莉在哪里？
这起坠机事件登上全球头条
这是第一架失事的巨无霸客机
成为美国民航史上 死亡人数最高的案例
美国国家运输安全委员会的 调查员面临沉重压力
他们必须查明失事原因
这是艰巨的任务
因为那是当时最新...
最先进 最顶级的客机
运作状况显然很完美
国家运输安全委员会知道 这次调查将耗时许久
牵涉各种层面的潜在问题
坠机现场为到场的调查员提供重要线索
残骸分布范围极为细长
这表示飞机坠落沼泽时 机头是朝上...
就像准备降落机场一样
飞机显然是缓慢逐渐下降
运输安全委员会调查员记下 许多驾驶舱仪器的最后设定
他们发现自动驶的设定 是维持2千尺飞行高度
但为何飞机会下降?
维修专员唐纳戴尔接受询问
他只告诉调查员在坠机前 机师正在修理故障灯泡
飞机的两个黑盒子在几天后寻获
调查员希望黑盒子能提供解答
他们还没取出黑盒子资料
航空技师雷波就在医院过世
殷凡提诺也获知让他心碎的消息
他妻子莉莉的尸体 已经在机翼下方发现
她人很棒 我当年27岁 她跟我同年
她是我的初恋
殷凡提诺无法怀释怀 在坠机前和莉莉换座椅的事
他们在飞行途中 不经意地交换了座位
因为那时她去上洗手
她摔入沼泽溺毙 他则活了下来
协助生还者的沼泽也造成伤害
沼泽是多数人保住性命的原因
因为它在飞机解体时 吸收了所有能量
能量被泥泞吸收 飞机只是碎开而已
沼泽的浓稠泥水也封住生还者的伤口
让许多人免于失血致死
但部分生还者面临致命新威胁
他们的伤口受到感染
被大沼泽地的黑泥 含有的致命有机物污染
这种有机体会导致感染气肿疽
患者最快会在两天内死亡
气肿疽只能以高压室治好
这是灌满高浓度氧气的加压舱室
藉由把氧气挤入伤口杀死细菌
有8名生还乘客感染气肿疽
他们都必须使用高压室
唯一能拯救患者的其它疗法 是切除受感染的肢体
殷凡提诺的手臂受到严重感染
医师进来说我患了气肿疽
他说必须立刻切除我的手臂 或是让我进高压室
但慈善医院只有一个高压室 现在已经不敷使用
医师若不能尽快找到高压室 殷凡提诺将失去手臂
医师正在为殷凡提诺寻找高压室
调查员开始检查飞机残骸
他们测试飞行控制系统 引擎 设备 电力和液压系统
那是全新飞机 状况完美
我们没找到可能导致...
坠机的机械问题
由于有些机上零件状况极佳
运输安全委员会交还东方航空 装在机队其它飞机上
殷凡提诺终于有高压室能使用
地点在巴马市一座海军基地
他进入高压室40小时
加压氧气杀死细菌救了他一命
各位有三个可能坠机原因要调查
最先进的喷射客机从2千尺坠落 机师却未察觉
调查员知道飞机机械全无故障
于是细心检视飞机悄悄下降的 其它可能原因
最可能的原因是机长轻微失能
洛夫特机长的解剖报告 指出一个可怕发现
洛夫特机长的脑部 有个未被发现的大型肿瘤
脑瘤压迫到脑部控制视觉的部位
根据病历 在50至52岁之间
洛夫特的左眼视力大幅衰退
医师认为机长的周边视力 或许已经减弱
脑瘤可能造成了视觉盲点
当洛夫特专心修理故障灯泡
他或许没有注意到高度表上的急迫警告
高度还在2千吧？
怎么回事?
调查员全力调查洛夫特机长
访谈他的熟人和调出他的病历
洛夫特机长的亲友告诉调查员 他的视力极佳
他是神枪手 甚至能射中目标极小的鸽子
洛夫特的病历显示 他刚完成健检
配制了飞行使用的校正眼镜
但没有证据指出他的视力严重衰退
他55岁 这年纪的人 多半都戴上了老花眼镜
解剖医师乔戴维斯告诉我
即使脑瘤压迫到他脑部控制视力的部位
脑瘤应该还影响到视力
他认为脑瘤跟飞机失事无关
调查员还不知道东方航空401号班机 为何下降
开启自动驾驶 好的
应该让飞机保持2千尺高度的 自动驾驶是否故障?
飞机计算机没在坠机中受损
他们把计算机拆下检查
事发后11天 另一架三星客机 装上这组自动驾驶计算机
依循401号班机的航线飞行
自动驾驶让飞机维持在2千尺高度
但在事发当晚为何失效？
调查员必须检视其它线索找出原因 ．
这场调查还有另一个难解疑问
迈阿密塔台为何没警告机师 飞机正在下降？
这里最近新装设世上第一台3D雷达
航管员强森确认401号班机 所在地点 高度与航速
国家航空607号班机宣告紧急状况
调查员研究强森的通聊纪录
立刻派出消防车与救护车
他们发现在事发当晚
强的注意力多半放在另一架飞机上
国家航空607号班机 在401号班机之前落地
这架航班的起落架也发生故障
立刻派出消防车与救护车到9号跑道
强森专心处理这个紧急状况
把401号班机交给另一位航管员
但当国家航空607号班机展开紧急迫降
另一位航管员致电强森 把401号班机交还给他
401号班机交还给你 机头起落架故障
不会吧
当时401号班机已经在沼泽上方
强森总共要监控5架飞机
他也还在进行紧急迫降的后续处理
国家航空607号班机顺利落地
这时他发现401号班机高度下降到9百尺
现在的雷达还是有这种问题
那时情祝更严重
飞行高度常会显示降到海平面
在高度报告系统上 目标可能消失2，3分钟
飞机高度会变得很奇怪 之后又突然恢复正常
但航管员没有置之不理 这点他做得很好
强森决定联络401号班机
东方航空401号班机 现在情况如何7
很好 我们想回航进场
东方航空401号班机 左转到180
在短暂交谈后 强森以为已经没问题
东方航空401号班机现在情况如何？
很好…
调查员判定当时只有 航管员强森知道飞机高度下降
他为何不告诉机员这个讯息？
答案就在美国政府 对航管员实施的规定中
因为这不是航管员的工作范畴
在这起事件发生时
联邦航空总署要求 进场航管员不得干涉飞机
航管员不负责维持客机的飞行高度
现在调查员想知道飞机的警告系统
为何没能警告机师重大危险将至
L-1011客机备有警告器
会在飞机偏离机师设定高度 上下250尺时发出警报
调查员重新播放黑盒子的录音带
在飞机下降至1750时 清晰听见驾驶舱中的警报
你听到了吗? 他们怎么会没听见？
调查员详细检视驾驶舱通聊誊本
试图了解机师为何没听见警报
装错边了？看起来是直的
调查员发现
就在警告飞机太低的驾驶舱警报声出现前
两名机师都只顾着修理起落架灯号
调查员也从通聊誊本得知 航空技师已经下去电源舱
但警报声是在他的工作区发出
调查员开始明白 两名机师没听见明显的警报声
是因为他们太过专心解决其它问题
驾驶舱录音器清晰录下警报声
但所有机师都没听见
不是因为他们不注意 而是他们太专心修理故障
这是人类的正常反应
调查员现在认为机师分心 是可能失事原因
有几个仪器或许已经显示高度下降
最大问题是机师为何那么专注 以至于没看仪表板?
调查重点是人为因素以及机师之间的互动
查明飞机开始从2干尺下降时 为何没人注意到
这是1972年最令人惊慌的疑问
调查员访谈多位机师得到惊人的发现
机师坦承极为信任新式自动驾驶系统
或许变得过于依赖这种科技
开启自动驾驶 好的
调查员怀疑东方航空机师 过度信赖自动驾驶系统
因此没有照常监控飞行仪器
看你能不能拿出灯泡
在启动自动驾驶之后
所有机师都不再注意飞机航行状况
我们还是要弄明飞机为何坠毁
调查员还没确认最关键的事实
如果自动驾驶运作正常飞机 为何坠落沼泽?
飞行高度有更动吗？ 什么？
机师的谈话清楚显示 他们没有刻意让飞机下降
高度还在2干吧? 怎么回事？
但飞机为何会下降?
国家运输安全委员会在坠机2个月后
于迈阿密召开公开听证
以出乎意料的方式揭露答案
在听证会前东方航空机师丹尼尔盖勒
写信给运输安全委会主席 自愿以个人立场出庭作证
他驾驶过L-1011三星客机 发现一些异常状况
1972年 这名机师激怒了民航界
他越过总机师向运输安全委员会坦承
有同样经验
当时的航空公司比现在更排外
盖勒于听证会指出 在最近驾驶三星客机时
他在驾驶舱不小心把地图掉在地上
他弯身捡起地图时轻触到控制杆
他立刻发现自动驾驶系统受到影响
自动驾驶的高度控制功能被关闭
运输安全委员会发现 不只盖勒有这个经验
事实上 在坠机后第17天
东方航空在公司告示榜贴出一份通告
同时寄发给所有三星客机机师
这份通告提醒机师小心不要碰到控制杆
所有现代客机都有简单的压力开关设计
要接手驶时 不用在仪表板关掉自动驾驶
只要抓住控制杆 自动驾驶就会关闭
调查员从飞航资料记录器得知
飞机高度开始下降的确切时间
当时是11点37分8秒
在详查驾驶舱录音器誊本之后
调查员就能确认当时在驾驶舱的情况
下去看机头起落架有没有放下
由于转身跟航空技师说话
调查员认为洛夫特机长撞到控制杆
撞击力道正好解除了 自动驾驶的高度控制功能
没有人发现控制杆被轻撞后 飞机开始逐下降
在无月的漆黑夜晚 机师看不出来飞机正在坠落
调查确认有时只要轻轻一撞
就会解除自动驾驶
在这起坠机事件前 机师训练没有提到这点
一名东方航空训练主管
事后坦承 在大沼泽地坠机事件前
机师从未被告知 撞到控制杆会解除自动驾驶
国家运输安全委员会 归纳出令人警觉的结论
这起坠机事件是人为疏失造成的
机师没有专心驾驶
没有正确使用 精密的飞机自动驾驶系统
也没有获得正确训练
东方航空401号班机失事 彻底改变飞安史
10到15年来 我们都不知道这个重要事实
没注意到自动驾驶的使用方法 不只错误还很危险
调查员还得到令人难过的发现
在检查机头起落架信号灯系统之后
他们发现内部有颗灯泡烧坏
放下起落架
401号班机的起落架已经锁定 可以安全落地
飞机唯一的故障就是一颗12美元的灯泡
东方航空401号班机带来的教训
将在数年后完全揭露
最后改变机师训练与空难调查的方式
但东方航空401号班机的故事 首先将出现诡异转折
国家运输安全委员会自认已经结束
东方航空401号班机失事调查
他们提出几点建议 以避免类似事件发生
包括要求航管员警告机师 飞行高度过低的新规定
但众人在4年后发觉
东方航空401号班机事件 有更重要的教训需要学习
1977年 两架747客机
在加纳利群岛 特内利非机场跑道相撞
这是史上灾难最惨重的飞机失事案例
我们起飞了
这起意外 机师连续沟通错误导致
他没离开跑道吗？
你说什么?
那架泛美客机没离开跑道吗？
对啊
调查指出七成坠机事件是出自人为疏失
特内利非和401号班机
这两起事件
机师都试着做好分内工作
却疏忽了人性弱点
问题在于如果不避免人为疏失 事情就可能出错
在1970年代末期
美国航天总署开始研究 降低机师疏失的新行为科学
这称为组员资源管理 简称CRM
组员资源管理简单来说 就是不让一个机师大权独揽
机长身为领导 必须听取手下机师的意见
手下机师也必须勇敢发言
数十年后401号班机成为 全球航空课程的教案
被当成CMR不良的标准范例
问题在于洛夫特或史塔史 当时没受过这种训练
一旦出事 机长的首要任务就是维持飞行操控
机长可以自己操控 或让别人接手
爬升至2千尺
要我接手吗 鲍伯？
他要我们用哪个频道 伯特？
1286 我来跟他说
在401号班机上 机长洛夫特没有指定任务
三名机师反而都在处理同一个问题
鲍伯 你动一下灯泡好吗？
要拉出来一点再压下去
副机长在驾驶 机长又从左边下令
两方面的意见就会有冲突
就在红色那个上面 我从这里碰不到
机长碰不到那个灯号
副机长碰得到 但他在驾驶飞机
这样绝对会产生大问题
但他们没有受过 怎么处理问题的训练
现在CRM训练机师 不要受到机长情绪影响
有手帕吗？ 这样我能抓得更紧
有东西能让我包着吗？ 下去看看那个东西
出不来 鲍伯
以这次事件为例 机长发现灯号故障
好了 你刚才是往旁边按
他大发脾气 副机长又更加激怒他
副机长也会不满意自己的表现
我不懂那个为什么卡住
唐雷波也不高兴 他下去试着解决问题
但什么都看不见 只能上去报告
我看不到
他们的情绪都很紧绷
没放下吗？ 我看不到
当机师情绪开始紧崩 你不会想对机长说他做错了
但这就是飞安的进展 其它产业也开始学习这点
401班机事件的教训 让机师开始明确分派任务
因此减少坠机的危险性
但这起坠机事件也带来更为诡异的结果
有一阵子 401号班机机师的鬼魂
似乎出现在 其他东方航空班机上
在坠机之后一段时间
机组员与乘客都宣称看见 401号班机机师鬼魂
许多目睹事例发生在 装有401号班机零件的飞机上
鬼魂现身的说法迅速传开
有一本书专门探讨这些事例
指出鬼魂现身是为了 避免乘客与机组员发生不幸
东方航空对这些鬼故事提出正式响应
他们在公开场合彻底否认 私下却惊慌不已
由于目睹鬼魂的事例太多
东方航空最后拆掉 所有飞机上的401号班机零件
所有坠机生还者永远无法忘却
当晚在大沼泽地目暏的恐怖景象
许多生还者在事发后35年重返沼泽
鲍伯马齐斯的英勇行为终于获得表彰
今天我们过来赞扬并且感谢你
许多生还者都是 由驾驶空气船的马齐斯救起
他看到有人快溺毙 决定尽力拯救他们
我希望面对类似情况的人 都能学习马齐斯见义勇为
他鼓起勇气为所应为
他是这次坠机事件的真英雄
HDChina.org 高清PT站 2010.05.29 ==================================== 本字幕仅供学习交流，严禁用于商业用途 ==================================== 摘录/时间轴:cartoonpig9